案例：2017年9月12日上午8點30分左右，某機關醫(yī)院值班護士聽到護士站氧壓報警儀發(fā)出低壓報警后，進入供氧站(供氧系統(tǒng)原理如圖1所示)更換氧氣瓶。值班護士確認正在使用的5個高壓氧氣瓶(靠窗戶側)氧氣已用完，先后關閉這5個氧氣瓶上的控制閥，以及匯流排上的截止閥④和截止閥②。接著關閉靠門側的5個高壓氧氣瓶(氧氣早已用完)上的控制閥，以及匯流排上的截止閥③和截止閥①。然后拆下靠門側的5個空氧氣瓶，換上5個新充裝好的高壓氧氣瓶。之后，先后打開截止閥①、截止閥③、各氣瓶上的控制閥，再依次從右往靠門側開啟這5個新?lián)Q的氧氣瓶瓶閥，在開啟第5個(最靠近門側)高壓氧氣瓶瓶閥時，聽到事故減壓閥發(fā)出“吱吱"異響，隨即冒出火星，并發(fā)出“砰"的一聲，高壓減壓閥閥蓋熔斷炸開，并有大量霧氣涌出，事故現(xiàn)場照片如圖2所示。事故發(fā)生后，醫(yī)院相關人員及時bo打了119報警，并疏散所you病人，所幸未造成人員傷亡。

對發(fā)生事故的高壓減壓閥(以下簡稱事故閥門)和匯流排上的另一個高壓減壓閥(以下簡稱非事故閥門)進行了詳細的解體檢查，如圖4~圖13 所示，其中事故閥門的調節(jié)彈簧已*燒毀。此外，現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)匯流排未設置導除靜電的接地裝置。

從圖 4、圖5可以看出，事故閥門斷口呈深灰色，閥蓋下部尤為明顯。閥蓋上部和下部之間有一部分被燒毀熔斷，上部分掉落在閥門下方不遠處。

從圖 6、圖7可以看出，事故閥門內蝶形膜片已大部分燒毀，只剩下閥蓋與閥座擰緊貼合的一圈，調節(jié)彈簧已*燒毀不見。

從圖8可以看出，事故閥門閥座底部出氣孔部分熔化，原先單獨存在的小出氣孔已經連成一片;從圖 9可以看出，事故閥門內的閥桿jian端已經被燒毀，斷口呈綠色，非事故閥門內閥桿jian端有灰塵等污垢存在。

從圖10~圖 13可以看出，事故閥門內進氣閥的jian端已被燒毀，橡膠墊圈被腐蝕 1/3 左右，有大量腐蝕產物，呈銅綠色;非事故閥門內進氣閥結構完整，但閥體上有明顯的一層油脂狀污物附著。

綜合圖4~圖13可以看出:

(1)事故減壓閥破壞形式為燒損閥門內調節(jié)彈簧已全部融化，閥蓋上部、蝶形膜片大部分融化，進氣閥門與閥桿接觸處的兩個jian端均已燒毀。

(2)事故減壓閥內進氣閥門墊圈已被腐蝕，有大量腐蝕產物。

(3)非事故減壓閥內進氣閥上有油脂狀污物積聚。

非事故減壓閥的閥桿上檢測到了由C、0元素組成的粉塵，由于事故減壓閥和非事故減壓閥的使用工況、年限均相同，可以推斷事故減壓閥的閥桿上也應該聚積了粉塵。

綜合分析可知，本次事故的破壞形式為燒損，事故減壓閥的材質未見明顯異常，氧氣瓶內氧氣成分未見明顯異常。但從非事故減壓閥內閥桿上粉塵和進氣線上污物可以看出二者接觸的區(qū)域存在C、O元素組成的粉塵和有機油污。由于事故減壓閥與非事故減壓閥使用工況、年限均相同，因此可以推斷事故閥門相應部位也存在這種粉塵和有機油污。此外，現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)供氧站匯流排未設置導除靜電的接地裝置。

綜上所述，減壓閥使用時間過長(15 年)使其內部聚積油污、粉塵和供氧管路未設置靜電接地裝置是事故發(fā)生的主要原因。

預防和安全措施：氧氣鋼瓶更換時要除去鋼瓶嘴的雜質，然后接入管道系統(tǒng)，打開吹掃閥吹掃高壓端，排出空氣和雜質，開啟管閥門一定要慢開，使用時間過長需用氮氣置換進行管道清洗，吹掃，以免雜質附著在管路中。以上步驟需要zhuan業(yè)人員操作。供氧氣瓶間應單獨設置，以避免或減少氧氣事故造成人員傷亡。此外供氧氣瓶間應通風良好、禁止堆放雜物、禁止使用可能產生火花的電氣設備。